mevrouw
en/of
  mijnheer

naam en voornaam:  

adres (straat en huisnummer) :  

postnummer :   

gemeente :   

neemt aan volgende activiteit deel   

aantal personen die meegaan :

éénheidsprijs X aantal personen   

gelieve te betalen op rekening  

   IBAN    BE65 0351 8266 6296
BIC    GEBABEBB
op naam van Vannoppen Henri